उत्तरदाता का नाम एवं पता।

आप वर्ष में कौन-कौन सी फसलें उत्पन्न करते हैं ?

कुएँ का जलस्तर पिछले पाँच वर्षों में बढ़ा है या घटा है ?

क्षेत्र का नाम

एक वर्ष में कौन-कौन-सी बीमारियाँ बड़े स्तर पर उस क्षेत्र में हुई हैं?

क्या आप वर्षा जल का संग्रह करते हैं ?

सिंचाई के कौन-कौन से साधन इस क्षेत्र में उपलब्ध हैं ?

क्या कृषि क्षेत्र में वृद्धि हुई है ?

क्या आपके गाँव में नलकूप है ?

एक आरेख की सहायता से वर्षा जल संग्रहण को दिखाएँ ।